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Fraudes à l’Assurance Maladie : en Loir-et-Cher aussi, les professionnels de santé en tête

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Celles et ceux qui ont (re)lu Fraude à l’Assurance Maladie : les professionnels et établissements de santé encore en tête ! ne seront pas surpris d’apprendre qu’une fois encore les professionnels de santé se distinguent dans le domaine de la fraude. Mais au delà des faits bruts, une réflexion sur la gratuité dans la Santé et pour l’ensemble des se(r)vices publics s’impose.

Etonnamment le rapport 2015 de la CPAM 41 se contente d’une seule page bien maigrelette (p.58) sur la fraude en mettant graphiquement en avant la hausse continue de la fraude et le chiffre de 90% représentant l’objectif en euros [1] presque atteint de détection de cette fraude. Pas de tableaux statistiques détaillées (souvent rejetés en annexes) comme dans les rapports des autres Caisses Primaires D’assurance Maladie, en Loir-et-Cher l’open data atteint là ses limites...

La fraude et le renoncement aux soins en hausse continue.

Pourtant si une information importante devait être mise en valeur, bien plus que la mise en place d’un programme de contrôle de l’obtention de la [Couverture maladie universelle complémentaire] [2], c’est bien que la part de la fraude des professionnels de santé est de... 92% et celles des assuré-es de 8% [3] : une répartition très voisine de l’Indre-et-Loire, de la Mayenne, de la Loire Atlantique...

Par ailleurs, le nombre de sanctions financières est en chute libre : -40% entre 2012 et 2015 alors que le montant de la fraude augmente d’environ 34% : soit le montant des dossiers augmente sensiblement (à rebours de la tendance nationale), soit les sanctions financières et pénales suivent la morale [2] de la fable Les Animaux malades de la peste. Le trio de tête des fraudeurs est un classique quoique l’ordre varie suivant les départements et les années : Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD) [3], infirmiers et transporteur [4].

Pour celles et ceux attendaient les opticiens dans ce tiercé de la fraude, rappelons qu’ils sont de simples commerçants [5] et non des professionnels de santé même si ces dernières années, certains opticiens ont récupéré - face aux délais d’attente pour un rdv chez les ophtalmologues - des actes habituellement effectués dans les cabinets d’ophtalmologie comme le contrôle de la correction et donc la modification des ordonnances, permettant ainsi la délivrance immédiate d’un équipement optique.

Si la MSA publiait un rapport, les résultats seraient peut être un peu différents mais à l’heure de l’open data, cette caisse pratique une communication aussi prudente qu’évasive quelque soit le sujet...

Dans les transports, comme dans la santé : gratuité !

Au niveau national, à la CPAM, 1.700 équivalents temps plein [6] se consacrent à la lutte contre la fraude, ces agent⋅es ont bénéficié de plus de 21.000 heures de formation en 2014. Sachant qu’il y a environ 90.000 salarié⋅es (et non Equivalent Temps Pleins (ETP)) à la CPAM, cela donne au moins 2% des salarié⋅es occupé⋅es par la fraude. Et leur nombre est croissant, vu les sommes que ce travail rapporte.

Dans une optique de gratuité totale des soins, de nombreuses et nombreux autres salarié⋅es de la CPAM et des autres caisses d’Assurance Maladie Obligatoire (mais aussi des organismes complémentaires : mutuelle, institutions de prévoyance, assureurs) pourraient exercer des métiers bien plus utiles tels ceux de la santé (et de la prévention) où le sous-effectif est chronique alors que les besoins augmentent sans cesse et continueront à augmenter pendant encore probablement plusieurs dizaines d’années. Ce constat est évidemment extensible aux autres organismes de sécurité sociale (CAF, CNAV, etc.) ainsi qu’aux autres « se(r)vices publics » tels les transports de voyageurs où le contrôle (social) ne cesse de se développer...

Illustration par thgmx : Thiago Maximo (CC BY-NC 2.0)


P.-S.

Rappel sur la réglementation des dépassements d’honoraires : https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F19948


Notes

[1Objectif imposé dans le Contrat Pluriannuel de Gestion (CPG).

[2Selon que vous serez puissant ou misérable Les jugements de cour vous rendront blanc ou noir.

[3Habituellement ce sont les établissements hospitaliers sans distinction entre les activités, parfois en distinguant le secteur public du secteur privé.

[4Si la carte de transport assis (CTA) expérimentée jusqu’à la fin de l’année par les 4 CPAM bretonnes est généralisée, les transporteurs disparaitront du trio de tête...

[5Seuls les optométristes (bac +5), profession non reconnue par le ministère de la Santé peuvent être rattachés à la catégorie des professionnels de santé non médicaux, ils sont très rarement présents dans les magasins en dehors des opticiens mutualistes

[6En dehors des temps partiels, certain⋅es agent⋅es ne consacrent qu’une partie de leur temps de travail à la lutte contre la fraude.

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