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Fraude à l’Assurance Maladie : les professionnels et établissements de santé encore en tête !

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Comme tous les ans, la CPAM 37 publie son rapport d’activité : c’est le moment de rappeler qui sont les fraudeurs habituels de l’Assurance Maladie et de démystifier la fraude aux arrêts maladie...

Vous vous souvenez peut être des chiffres donnés l’année dernière dans l’article sur le rapport d’activité 2013. Cette année la tendance est encore à la hausse... du côté des professionnels de santé : en cause le data mining et probablement le renforcement des équipes pour l’exploiter [1]. En Indre-et-Loire ce sont 10 agents en CDI [2] sur 431 (en CDI) [3] qui sont chargés de la détection, du suivi et du recouvrement. Par ailleurs la CPAM d’Indre-et-Loire est chargée au niveau régional du pilotage et de l’animation des travaux de lutte contre la fraude. Par contre, notons que le nombre de pages de ce rapport d’activité consacré à la fraude est passé de 6 pour 2013 à 3 pour 2014 alors que les montants sont pourtant en hausse et que les formes de fraude des professionnels de santé est en pleine évolution...

Loin des clichés journalistiques, la fraude à l’Assurance Maladie n’est pas majoritairement le fait ni des assurés sociaux ni même de filières criminelles [4], mais des professionnels de santé (libéraux) et des établissements privés et publics, qui représentent 146 [5] des 179 cas de fraude avérée [6] en Indre-et-Loire en 2014, soit 81,6% (+9,3 points) du total. Cette tendance haussière est généralisée : au niveau national, le montant récupéré par les Caisses de la Sécurité Sociale est de... 425 millions d’euros (soit +30% par rapport à 2013) !

Du côté des assurés sociaux : la partie émergée de l’iceberg...

Les 33 cas de fraudes « assurés » représentent 35 993€ (près du double de 2013) sur 702 465€, soit 5,7% (près du double de 2013) du montant de la fraude détectée en 2014. La fraude aux indemnités journalières [7] qui agite régulièrement les milieux patronaux représente... 1 336€ (11 fois moins qu’en 2013 !), soit 3,75% du montant de la fraude des assurés sociaux. Cette année c’est l’Allocation supplémentaire d’invalidité (ASI) [8] avec 27 193€ soit 76.39% du total qui tient le haut du pavé. Ce montant reste cependant particulièrement modeste comparé à une région comme l’Alsace (500 000€ en 2012 [9] pour seulement le triple d’habitant-es).

Professionnels et établissements de santé : 94% du montant de la fraude 2014...

Cette année encore, les professionnels de santé (libéraux) sont en tête : 467 429€ sur 666 472€ soit 70% (72,6% en 2013) du montant fraudé. Par contre impossible de connaître la répartition entre privé et public de la fraude des établissements hospitaliers (199 043€ soit 10% de plus qu’en 2013).

Les professionnels de santé : transporteurs, fournisseurs et masseurs kiné en tête

Traditionnellement ce sont les transporteurs qui représentent la majorité des affaires (malgré une convention contraignante) et des montants de la fraude (record à 195 135€ pour 2014, montant moyen en hausse à 16 322,33€). S’ils ne représentent qu’une petite minorité des affaires (14%), ils représentent toujours sauf exception plus de la moitié du montant fraudé (52,38% en 2014). Suite à l’affaire hors norme de 2013, les dentistes ont probablement été très prudents puisqu’il n’y a plus que 3 fraudeurs pour seulement 6 352€. C’est l’effet aussi de la mise en place d’une nouvelle nomenclature des actes dentaires [10] qui a par contre entraîné parfois un certain renchérissement des prix pratiqués sur les couronnes et appareils dentaires. Cette année encore les infirmier-es libéraux et fournisseurs sont globalement au coude à coude : 6 affaires pour 40 460€ (le montant moyen a presque triplé à 6 743.33€) contre 13 affaires pour 47 923€ (montant moyen deux fois moindre qu’en 2013 : 3 686.38€).

La fraude des établissements hospitaliers : montant moyen en baisse

Seul élément : sur 44 dossiers (le double de 2013), un établissement privé d’hospitalisation à domicile (HAD) subit à lui seul un redressement de 100 884€ soit 50,7% du total, donc le montant moyen des 43 dossiers restant s’établit à 2 282.77€ (contre 7 485,70€ en 2013).

Les actions de la CPAM ? Fliquer l’assuré social, épargner les professionnels de santé et les établissements privés !

Si la direction de la Sécurité (chargée de la lutte contre la fraude) est fort active, la direction de la CPAM agit peu : les dépôts de plaintes pénales ou signalement au parquet ont frappé trois assurés sociaux contre un seul professionnel de santé. Certes le montant des sanctions financières contre les assurés sociaux baisse plus fortement que pour les professionnels de santé. Mais il suffit de se souvenir que le taux de recouvrement contre les professionnels de santé était au 31/12/2013 de... 8,52% !

S’il est évident que l’exploration de données (« data mining ») permet de repérer les plus grosses fraudes et est donc défavorable aux professionnels et établissements de santé, il n’en reste pas moins que le mythe du fraudeur attaché à l’assuré social vole en éclat : il ne représente que 5,7% du montant fraudé !

La MSA ne publiant pas publiquement de rapport d’activité, ni même de synthèse de celui-ci il est donc impossible de faire le point sur le monde agricole...

Illustration par thgmx : Thiago Maximo (CC BY-NC 2.0)


P.-S.

Rappel sur la réglementation concernant les dépassements d’honoraires :
http://www.ameli.fr/assures/votre-caisse-rhone/vous-informer/droit-d-information-des-patients_rhone.php


Notes

[1La CPAM de Blois par exemple recrutait encore récemment un technicien chargé des fraudes.

[2+2 au département Contrôle - Lutte contre la Fraude soit au total le même nombre qu’en 2013, sans parler du déploiement d’un réseau de correspondants Lutte Contre la Fraude.

[3les effectifs pour l’année 2013 ne différenciaient pas CDI et CDD (ces derniers étant surtout présents sur la plateforme téléphonique)

[4Qui relèvent du Comité Départemental Anti-Fraude (CODAF) qui n’a jamais été actif en Indre-et-Loire concernant l’Assurance Maladie.

[5soit plus du double par rapport à 2013

[6montant moyen : 3 924€ contre 6 836€ en 2013, année marquée par une fraude en bande organisée hors norme de la part de dentistes

[7Indemnités perçues en cas d’arrêt de travail suite à Accident du Travail (AT) ou Maladie Professionnelle (MP).

[8C’est une allocation versée en complément d’une pension d’invalidité pour les personnes dont les ressources sont modestes

[9Communiqué de presse 2013 de la CRAM Alsace sur les résultats 2012 : http://france3-regions.francetvinfo.fr/alsace/sites/regions_france3/files/assets/documents/dp_fraudes_03052013_0.pdf

[10Passage en Classification commune des actes médicaux (CCAM) qui détaille tous les actes pratiqués et limite donc les possibilités de fraude